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  • 2010.12.28 Tuesday
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「回復の指針」  “My stroke of insight” より

くろ

 先頃ようやく“My stroke of insight”を読み終えました.
つてが有れば著者に感謝状を贈りたいぐらい感銘しました.
拙いMの翻訳で少しこの本に付いて述べてゆきたいと思います.

 この本の中に,出来るだけ多くの人に知ってもらいたいと筆者が記している,おまけがA,B二つ付いています.筆者がそういうのですから,ここに紹介しても許されると考えます.

 おまけ(堅い言葉で言えば補足)の題目は「(脳卒中からの)回復のための指針」です.
おまけAは,「確かめておくべき10項目の質問」という題で,脳卒中の様な頭蓋内病変を起こしていると,素人さんが疑うべき兆候や症状が質問形式で次のように10項目記されています.

1.私(発症している自分)の目には何がどう見えているか,耳には何がどう聞こえているか,貴方(家族など居合わせた人)は確かめてくれた?
2.私には色彩というものが認識できる?
3.私には幅や長さや奥行きが判っている?
4.私には少しでも時間の感覚がある?
5.私は私の身体を全部自分の物だと判っている?
6.私は周囲の雑音と話しかけられている声を聞き分ける事が出来る?
7.私は食べ物を手に取る事が出来る?手で缶を開ける事が出来る?自分で食事できる程,手に力と器用さがある?
8.私は快適にしている?ちゃんと暖かくしている?喉は乾いていない?どこかに痛みは無い?
9.私は光や音に過敏になっていない?もしそうなら,耳栓を持ってきてくれれば眠れるし,サングラスを持ってきてくれれば目を開けている事が出来る.
10.私は順序立てて物を考える事が出来る?靴と靴下が何か判っている?靴を履く前に靴下をはく事を知っている?

 ここでは,筆者自身の発症時の実体験の出来事をあえて記してあります.
こんな様子を誰かがしていたら,救急に連絡してね!と本文中に何度か触れており,これを参考にして一人でも救急に救命されたら,この本を書いた甲斐があると迄言っています.

 おまけBは,患者としての筆者が,闘病中に「最もしてほしかった事40項目」です.これはいずれの機会に…
 居残りが終わりましたので帰宅します.

彼の国の健康事情;生活習慣病

おんがくいぬ
 以前、フェリス・ハイマンが自殺していたと言う記事を書きましたが,同じ年代のアンジェラ・ボフィールは、彼女のHP(綺麗な歌が聴けます)によると現在2回目の脳卒中発作の闘病9ヶ月目でリハビリ中だそうです。
 二人とも若いときはスリムでセクシーだったのに,有る時からすっかり埴輪体型になってしまって,アフリカ系アメリカ人女性のひとつの典型的な姿をしていました。それが、一方は自殺,一方は脳卒中という成り行きで、成功しても晩年には暗い影が差すのは彼の国のrace & gender stressが関与しているような気がしてならないMです。
 アンジェラはサンフランシスコ市に随分貢献したようで、来る12月8日は「アンジェラ・ボフィールの日」という記念日になるとのことです。以前の姿の画像がアップされているこのYouTubeのTime To Say GoodbyeがMの考えるアンジェラのbest1です。

パーキンソン病治療のトレンド

 1/4の朝日新聞に、パーキンソン病に新しい治療法にとして、ゾニサミド(エクセグラン、1989年発売開始の抗てんかん薬、大日本住友製薬)が紹介されていました。

 しかし、パーキンソン病患者支援のホームページ「Apple」では、2003年に既にこの薬が期待の持てる治療薬として紹介されています。
 てんかんの病家からのエクセグランなど抗てんかん薬の副作用の報告は多数あります。(たとえば、これ)。
 古典的なパーキンソン(氏)病は少ないというのが非専門医であるMの実感です。この種の話が,「脳」という暗闇の中に盲滅法棒を突っ込んで掻き回しているだけに聞こえるのは、臍曲りなMesserseiteの偏見でしょうか。観天望気,つまり、一隅だけの真実のように思われて仕方ありません。
 でも患家の方にはすがる思いのツテでしょうから,シニカルな事ばかり言っていては失礼になってしまいます。
 この新聞記事が切っ掛けで、当たるを幸いと、あちこちでエクセグランが使われるようになれば、いろいろな情報が発生して来るでしょう。尚,エクセグランのパーキンソン病の適応追加は現在「申請中」です。

運動器リハビリテーション医師研修会修了証が来ました。

shuuryousho合格っつうことですな、やれやれ。
 なんと、日本整形外科学会、日本リハビリテーション医学会、日本臨床整形外科医会、日本運動器リハビリテーション学会の4団体の連名で、2006年3月1日付けの修了証が送られてきました。Noは7000番台です。僕の認定は、延期を免れたようです。研修修了認定の延期の連絡は全員に送ったのかな?人騒がせな。
 この修了証は施設のどこかに掲示されるでしょう。一件落着です。
今日は外来レセプトの点検をさせていただいたので、DB作成は準備だけで終わりました。

運動器リハ知ったかぶり講座;その2:回復期リハ病棟

わんこ 始まったばかりの回復期リハ病棟の診療報酬が早くも改定されました。このおかげで、みさきでも経営計画の見直しを余儀なくされていい迷惑なんですが、国からのお達しなので従わざるを得ません。このブログをご覧の職員の方達にも、自分の給料の元である診療報酬の制度の変更のあらましを知っておかれた方が良いと思うので、極簡単にかいつまんでご紹介します。
めんどくさいねこ 回リハ病棟の算定対象、つまり入院できる患者像は具体的になりました。院内分類の回復期1-15(脳血管障害150日)では、くも膜下出血シャント術後(であれば新鮮例でなくても良い)、多発性神経炎、多発性硬化症が付記されています。みさきの外来にも多発性神経炎の方は数名居られるので、この点では朗報です。またここに頭部外傷を伴う多部位外傷という対象設定があるので、頭に擦り傷さえあれば、上肢の多発骨折をねじ込む事も出来るでしょう。
 回復期2(骨折)は骨盤から膝関節までの下肢の骨折と脊椎の骨折に限定されています。下腿骨折で骨折線が膝関節に及ばない例は入院資格無しです。胸腰椎の圧迫骨折だけで入院できるのに上肢の骨折は対象外です。
 回復期3は発症後2ヶ月以内の廃用症候群、発症日の設定が決め手になります。
 回復期4は今回追加された脊椎から膝までの軟部損傷で、これを利用して腰痛を腰部筋膜断裂とか膝関節痛を伏在神経炎とか病名をつけて、一般入院せざるを得なかった骨折等の無い患者さんを回リハに変身させる事が出来るでしょう。外来から直接入院していただく時の手段に使えますが、実際は医療連携室が入院待機者をいつも抱えているので、積極的に病名をつけて外来から入院させる事もないでしょう。
泣いちゃうよねこ 事実上余り問題にならないのですが、算定期限は高次脳機能障害のあるものが180日、脳、脊髄〜多発神経炎が150日、骨盤・下肢骨折と廃用症候群が90日、脊椎〜膝の軟部損傷が60日です。この期限を過ぎれば、リハ単位が9から6単位までになり、入院基本料が減額され、回リハ病棟の要件である回リハ対象患者比率統計では一般扱いになります。期限超過の除外規定なんて言うのもあります。でも、みさきでは大概2ヶ月程度で退院させてしまっているようなので、どちらかと言えば期限の範囲でならもう少し退院を急がない方が良いのかなという印象がありますね。
 算定日数の開始日は入院日です、念のため。発症日は入院する日が発症から2ヶ月以内というところに(回復期4軟部損傷だけは発症1ヶ月以内)係ってきます。つまり、高次脳機能障害では発症から2ヶ月+180日の日付までが最大限回リハ入院できるという事です。
 見苦しい『国策病名』を多数発生させた厚生労働省のマネーゲームに負けずに自分たちの患者さんを守らなければいけません。かつて『医者は金の事を考えちゃいかん』と教えられてきましたが、自分がやりたい医療を提供する為に金の出所を確保しなければいけない時代になりました。
続く

運動器リハ知ったかぶり講座;その1:リハ処方の決め台詞

ホールドアップねこ3月19, 26日に参加した第2回運動器リハビリテーション医師研修会からの話題をこれからいくつかアップしてゆこうと思います。リハ業界もはやり廃りがありますので、今はやりの言い方をマスターして知ったかぶりをしましょう。最初はリハ処方の決め台詞です。
 その一;コンディショニング、その二;促通、その三;運動学習。
この三つは、処方に書いたりリハ計画に上げたりするのに便利です。
 その一の「コンディショニング」とは、基礎的な運動器の機能を整えるという意味で、昔風に言い換えれば、ROM拡大+筋力増強+拘縮解消+肢位・体位整備…といったところでしょうか、つまり、応用的な動作の訓練をする為の下準備の総称のように使います。「コンディショニングができてないのに補助具を購入させるのはちょっと早いんじゃないの!」とか言ってイケズするのに使えます。
 その二の「促通」とは、脳出血などによる大脳運動神経障害の回復期に出る異常反射を押さえながら運動機能を再構築するテクニックを指す言葉で、もっと丁寧に「促通と抑制」と言ったり、一時はファシリテーションという呼称もありました。大昔には厳密な適応はブルンストルームの回復段階評価の3期、4期での訓練だったのですが、今ではスポーツ選手のフォーム矯正などのアスレチック・リハビリテーション(業界人としてはアスリハ)でも使います。極めて曖昧な使用法なので、細かい事は後日に。
 その三の「運動学習」とは、今日では、患者に、自分の動作が異常である事を自覚させ;正しい動作というものを理解させ;機能回復の為に訓練を続けるか、それとも装具やごまかし動作で終わるのかという選択をさせ;自分が選択した訓練プログラムを遂行するように意欲を持続させる(≒動機付け)、という冷酷無比な使い方をします。患者に学習理解させるというのは患者本位とも言えるし、白人的なアグレッシブな考え方(勝ち組でなきゃ負け犬、人生チャレンジだぁ〜!みたいな)とも言えるし、なんだか医療サイドの責任回避のような匂いもするし…、四肢関節の術後リハが原点の僕としてはあまりなじまない考え方です。
 この三つはお気づきのとおり、脳梗塞後のリハが基本です。日本の漢方の原点が腸チフスの自然経過の観察である傷寒論であるようなものですね。時代の変遷で言葉の使われ方は変わって行くので、5年後にはどうなるか判りませんが、大元の概念は大事な事を掴んでいるので覚えておいて損はないです。
続く
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